اخبار آنلاین روزنامه ایران (ایران آنلاین) وابسته به موسسه فرهنگی و مطبوعاتی ایران

  • یکشنبه ۱۹ مرداد ۱۳۹۹
وزیر بهداشت در گفت وگو با «ایران :»

نظام سلامت را در اتاق شیشه ای قرار می دهیم

نظام سلامت را در اتاق شیشه ای قرار می دهیم
فریبا خان احمدی خبرنگار حوزه بهداشت و درمان

«شفافیت در بخش دارو و تجهیزات پزشکی» این عبارت شاه بیت سخنان دولتمردی است که بعد از استعفای قهر‌آمیز حسن قاضی‌زاده هاشمی در 15 بهمن 97 با 229 رأی موافق مجلس شورای اسلامی جایگزین وزیر بهداشت دولت دوازدهم شد.

ایمونولوژیست 61ساله‌ای که سازمان برنامه و بودجه را رها کرد تا نظام سلامت و بهداشت و درمان کشور را از گرفتاری عمیق نجات دهد. دکتر سعید نمکی که پاک دستی، تخصص، برنامه محور و غیرسیاسی بودن او زبانزد بود، این بار با دیدگاه پیشگیری محور، مدیریت هزینه‌ها و شفافیت در دارو و تجهیزات پزشکی قطار نظام سلامت ایران را به ریل اصلی آن برگرداند با این امید که لبخند رضایت را بر چهره ایرانیان بنشاند.
نمکی اولین وزیر بهداشت بعد از انقلاب اسلامی است که پزشک نیست اما پیچ و خم‌های حوزه سلامت را به خوبی می‌شناسد. تجربه او چه آن زمان که معاون بهداشت کشور بود و حالا بعد از 25 سال، نتیجه ایده‌های درخور توجه او را در اجرای برنامه واکسیناسیون و ایجاد خانه‌های بهداشت می‌بینیم و چه آن زمان که مدیر ارشد اجرایی و معاون سازمان برنامه و بودجه کشور بود به خوبی نشان می‌دهد که نمکی مدیر کارآمدی است و بر مدیریت هزینه‌ها و منابع تسلط کاملی دارد. بازگشت دوباره او به عرصه نظام سلامت یک پیام اصلی همراه داشت: «مدیریت هدفمند و منطقی حوزه سلامت». برای همین او گلایه‌ای از اعتبارات و بودجه سلامت ندارد و همچنان پرانرژی، برنامه‌های خودش را دنبال می‌کند اما از وجود شبکه‌های فساد در دارو و تجهیزات پزشکی برنمی‌تابد و گلایه مندیش از این است که موریانه فساد پایه‌های نظام را نشانه گرفته و هر چه زودتر باید به فکر چاره و رفع این معضل جدی باشیم. معتقد است از آنجایی که قادر به پنهانکاری نیست در خصوص سرنوشت ارزهای تخصیص یافته به دارو و تجهیزات پزشکی قول می‌دهد به مردم شفاف‌سازی کند. او این را هم لابه لای گفته‌هایش می‌گوید که برای شهرت نیامده بلکه آمده تا پاکسازی را در بدنه وزارت بهداشت نهادینه کند.   در آستانه هفته دولت فرصتی پیش آمد تا پاسخ سؤالات‌مان را از وزیر بهداشت دولت دوازدهم پیرامون سرنوشت طرح تحول نظام سلامت و چگونگی شکل‌گیری بستر فساد در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی جویا شویم:
آقای دکتر نزدیک به 8 ماه است مسئولیت وزارتخانه پر چالش بهداشت و درمان را برعهده گرفته اید. قبل از آنکه شما تصدی این وزارتخانه را برعهده بگیرید ما شاهد آن بودیم که طرح تحول نظام سلامت از آن نقطه قوت و اوج خود در سال‌های اول اجرا به وضعیتی که الان می‌بینیم دچار شده است. به عبارتی آن پویایی و اثربخشی را نسبت به سال‌های قبل نمی‌بینیم. شما علت مسأله را در چه می‌بینید؟ صادقانه بفرمایید طرح تحول هم‌اکنون در چه وضعیتی قرار دارد؟ و آیا شما نسخه جدیدی برای ادامه طرح تحول دارید؟
طرح تحول نظام سلامت یکی از طرح‌های بسیار موفق دولت دکتر روحانی بود که با اولویت سلامت به بقیه فعالیت‌های کشور شروع شد. با توجه به اینکه انسان سالم یکی از اصلی‌ترین محورهای توسعه در همه جای دنیاست، این طرح به‌عنوان یکی از حرکت‌های بسیار ارزشمندانه تیم دکتر روحانی است. ما هم در روزهای ابتدای برنامه‌ریزی طرح تحول نقش داشتیم. سال‌هایی که در سازمان برنامه و بودجه بودم و بودجه نظام سلامت را مدیریت می‌کردم در تقویت این حرکت ملی تمام تلاش‌مان را کردیم. طرح تحول چند دستاورد مهم برای کشور داشت. اول در کاهش هزینه‌های کمرشکن درمان از جیب مردم؛ بخصوص در هزینه بستری که کمک کرد. بویژه آنکه بعد از سال 91 که ناگهان قیمت ارز 3 برابر شد، پرداخت هزینه دارو و تجهیزات پزشکی از جیب مردم در بخش درمان و بستری در حد کمرشکن بود که این طرح توانست به شکل قابل توجهی به کاهش این هزینه‌ها کمک کند. نکته دومی که قابل توجه است در توسعه    زیرساخت‌های نظام سلامت بخصوص در نقاط دور افتاده کشور کارهای بسیار ارزشمندی توسط همکارم در وزارت بهداشت پیگیری شد. نکته سوم؛ طرح تحول در بسته خدمتی «ماندگاری و مقیم کردن طبیب و کادر پزشکی در نقاط کمتر برخوردار» بسیار موفق عمل کرد. همچنین طرح تحول در رسیدگی به بیماران صعب‌العلاج و بیماران خاص چه در بحث پیشگیری، چه در حوزه درمان و چه در تأمین داروهای‌شان بسیار حرکت مؤثری بود. جنبه‌های دیگری هم داشت مثل اصلاح هتلینگ بیمارستان‌ها و بسته‌های مختلف دیگر از جمله تسهیلات زایمان که در جایگاه خودش پیشرفت‌هایی داشتند.
   اما اگر به‌عنوان کارشناس از من بخواهید بگویم که این طرح چه نقصان‌هایی داشت باید بگویم؛ اولین نقصانی که این طرح داشت مقدماتی است که در قانون صراحتاً برای نظام سلامت تعریف شده بود؛ مثل پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان، سیستم ارجاع و پزشک خانواده که به‌عنوان «گیت کیپر»(دروازه کنترل هزینه) اجرا نشد. یکی از نقص‌های طرح تحول نظام سلامت در رابطه با نبود برخی گاید لاین‌ها یا راهنماهای بالینی بود که بشدت می‌توانست در کنترل هزینه‌ها و تقاضاهای بالینی نقش داشته باشد یا اینکه طرح تحول که نتوانست در تغییر ساختار از فی فور سرویس به «دیارژیک» که خودش یک نظام پرداخت مجزایی است به درستی عمل کند. اینها از جمله مقدماتی بود که قبل از طرح تحول باید اجرا می‌شد و چون اجرا نشد منابع زیادی صرف هزینه‌های بیهوده‌ای شد که در این دوره هم ما با آن برخورد کردیم. در همه جای دنیا حتی آنجایی که درآمد سرانه مردم به 50 هزار دلار می‌رسد هیچ وقت مردم به راحتی نمی‌توانند برای انجام 
سی تی اسکن و آزمایش مراجعه کنند. مراجعه زیاد به استفاده از خدمات تشخیصی یکی از مواردی بود که هزینه‌ها را در نظام سلامت یک مرتبه افزایش داد. همزمان با اجرای طرح تحول سعی کردیم بیمه همگانی را هم اجرا کنیم. با توجه به اینکه عده قابل توجهی از مردم بیمه خویش‌فرما بودند به‌دلیل رایگان شدن بیمه به بیمه همگانی پیوستند که در این بخش هم بار مالی سنگینی به نظام سلامت وارد شد. از همه مهم‌تر چون پزشک خانواده، سیستم ارجاع، گایدلاین‌های بالینی و پرونده الکترونیک سلامت نبود، هیچ مسیری برای کنترل هزینه‌ها از نظر علمی و منطقی نداشتیم. هیچگونه ثبت داده‌های درست نداشتیم و بدین ترتیب تمام هزینه‌ها را بشدت بالا بردیم.
منظورتان این است طرح تحول نظام سلامت بدون هیچ گونه فیلترینگ و کنترل هزینه به مرحله اجرا در آمد؟ اگر پاسخ‌تان مثبت است بفرمایید در کدام بخش‌ها ریخت و پاش زیادی انجام شده است؟
بله. هیچ‌گونه گیت کیپر یا دروازه بانی نظام سلامت در آن دوره وجود نداشت که بتوانیم هزینه‌ها را کنترل کنیم. اصلاً ثبت و ضبط درست و مشخصی نبود. برای مثال صبح فرد به‌ ام آر آی مراجعه می‌کرد بعدازظهر سی تی اسکن انجام می‌داد. از طرف دیگر طرح تحول به یک منابع پایدار گره نخورده  و به 10 درصد هدفمندی یارانه‌ها گره خورده بود که آن هم دولت ماهانه چند صد میلیارد روی پول قبلی می‌گذاشت و برای یارانه مردم پرداخت می‌کرد. بنابراین چیزی نمانده بود که کسی بخواهد این طرح را دنبال کند. اتفاق دیگری که افتاد این بود که طرح تحول سلامت به جای پیشگیری‌محور و سلامت محور، درمان محور شده بود یعنی ما به‌جای زیرساخت‌های پیشگیری که قطعاً مؤثرترند به توسعه بیمارستان و تخت‌های آی‌سی‌یو توجه کردیم. طرح تحول پزشک محور شد به جای خدمت محور. اینها از جمله اشکالات طرح بود. (بنده در سازمان مدیریت برنامه و بودجه دنبال پیاده‌سازی پرونده الکترونیک سلامت و سیستم ارجاع بودم.) از طرفی دیگر در طرح تحول تعداد قابل توجهی دارو وارد شد که پول آن را همه از محل طرح تحول دادند چون منبعی به‌نام طرح تحول بود که به راحتی دارو را از خارج کشور وارد می‌کردند. این کار دو تا مسأله داشت؛ یکی منابع به هدر می رفت و دوم تولید داخل آسیب می‌دید. شما وقتی کفش «کلارکس» و «آدیداس» را با کفش «ملی» و «بلا» جلوی ویترین می‌گذارید و در کنارش یک ویزیتور هم کفش آدیداس را تبلیغ کند و کفش ملی یک گوشه ویترین خاک بخورد و آن وقت به مردم هم بگویید برو هر کدام را دوست‌داری انتخاب کن پولش را من می‌دهم، مسلم است سراغ کدام می‌رود، این یکی از نقصان‌هایی بود که در زمینه واردات بی‌رویه دارو و لگد مال کردن صنعت داخل به‌طور نیندیشیده‌ای دنبال شد.
آماری هم دارید که تخمین زده شود چقدر از منابع طرح تحول صرف واردات بی‌رویه دارو شد؟
بله آمار داریم ولی ممکن است بیانش مغلطه‌هایی در پی داشته باشد.من این را مهار کردم و ما رقم واردات را به زیر یک دهم رساندیم. آمار واردات دارو در شش ماهه اول سال 96 وحشتناک بالا بود.
نسخه شما بعد از آن که وزارت بهداشت را برعهده گرفتید برای ادامه طرح تحول نظام سلامت چه بود؟
بنده به‌دلیل تجربه‌ای که از سازمان برنامه و بودجه داشتم و 30 سال پیش نیز معاون بهداشت بودم، اولین کاری که کردیم در فاز دوم اجرای طرح تحول نظام سلامت تقدم بهداشت یا پیشگیری بر درمان را مورد توجه قرار دادیم با اولویت درمان سرپایی بر بستری. معتقدم فردی که فشار خون بالا دارد اگر بیماری اش را در مرحله اولیه تشخیص دهیم به مراتب بسیار بهتر از آن است که بیماری در مرحله پیشرفته با سکته مغزی و نارسایی کلیوی تشخیص داده شود. فشار خون قاتل خاموش است که ممکن است یک مرتبه بعد از ابتلای فرد به نارسایی کلیوی یا سکته مغزی خودش را نشان دهد. بنابراین ما به جای آن که تخت آی‌سی‌یو، سی‌سی‌یو و دیالیز اضافه کنیم باید به این سمت برویم که در سرچشمه کسی داخل آب نیفتد نه اینکه از ته رودخانه جنازه جمع کنیم. خوشبختانه با این نگاه سراغ تقدم پیشگیری بر درمان آمدیم. ما حدود 30 سال پیش اداره کل مبارزه با بیماری‌های غیرواگیر را راه انداختیم. امسال در ژنو از بنده به‌عنوان پرچم دار این طرح ادای احترام کردند. ما عوامل مرگ و میر را بررسی کردیم و دیدیم در سال 96،
 380هزار مرگ داشتیم از این تعداد 313هزار مورد به‌دلیل بیماری‌های غیرواگیر بود و از این تعداد 97 هزار نفر به‌دلیل فشار خون بالا فوت کرده بودند و 25 هزار نفر به‌دلیل بیماری‌های واگیردار جان‌شان را از دست داده بودند.(در 30 سال پیش عمده مرگ و میر‌ها به‌دلیل بیماری‌های واگیردار بود که با واکسیناسیون برخی از بیماری‌های واگیر را ریشه کن کردیم.) بررسی‌های ما نشان می‌داد، اولین بیماری‌ای که بیشترین مرگ و میر را داشت بیماری پرفشاری خون بود که به‌عنوان هدف در نظر گرفتیم. سازمان‌های مختلفی در حد بسیج ملی برای سنجش فشار خون وارد کار شدند. ما توانستیم در جمعیت بین 30 تا 70 سال که 40 میلیون نفر بود، فشار خون بیش از 75 درصد این جمعیت یعنی 30میلیون و 700 هزار نفر را بررسی کنیم در بین این جمعیت حدود 2 میلیون و 700 هزار نفر بیمار پرفشار خون جدید پیدا کردیم که از بیماری فشار خون بی‌اطلاع بودند. حدود 10 میلیون (30 درصد) از جمعیت ایران در معرض خطر ابتلا به فشار خون بودند. بعد از آن بنا شد سبک زندگی سالم را برای جمعیت 13 میلیون نفری آموزش دهیم به گونه‌ای که این افراد دیگر کاندیدای آینده اشغال تخت‌های سی سی یو و آی سی یو نخواهند شد.
با این تفاسیر شما با اجرای طرح ملی بسیج کنترل فشار خون به شناسایی بیمار و کنترل هزینه‌های آتی کمک کردید؟
بله. حتی رهبر معظم انقلاب نیز به دست اندرکاران بسیج ملی کنترل فشار خون و مدیران حوزه سلامت تبریک گفتند. همچنین دبیرکل سازمان بهداشت جهانی در اطلاعیه‌ای از ایران به‌عنوان کشور پیشتاز این امر قدردانی کرد.
آقای دکتر خردادماه سال‌جاری همان‌طور که قول داده بودید از پرونده الکترونیک سلامت با حضور رئیس‌جمهوری رونمایی شد آیا زیر ساخت‌های پرونده الکترونیک سلامت برای دسترسی همگانی به این پرونده فراهم است و سؤال بعدی آنکه آیا تشکیل پرونده الکترونیک سلامت بخش خصوصی را هم شامل می‌شود؟
بله. بخش خصوصی و مطب‌ های خصوصی تا آخر شهریور به این پرونده خواهند پیوست ما شبانه روزی روی آن کار می‌کنیم. در حال حاضر در بیمارستان‌های دولتی، سازمان تأمین اجتماعی و بیمه سلامت نسخه‌نویسی الکترونیک را دنبال می‌کنیم که برای 80 میلیون جمعیت کاملاً مهیا می‌شود. ما پرونده الکترونیک سلامت را به‌عنوان ریل اصلی عبور سیستم ارجاع و پزشک خانواده در مدت محدود اجرا کردیم. در 25 خرداد امسال آقای رئیس جمهوری از این پرونده رونمایی کردند. پرونده الکترونیک سلامت دو خاصیت برای ما دارد. یک؛ ریل‌گذاری اصلی ما برای ورود پزشک خانواده و سیستم ارجاع است. دوم براحتی می‌توان با ایجاد گایدلاین‌های(دستورالعمل) ب